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労災保険の特別加入者の補償範囲について

[ 労働保険関連のお仕事 ] 2016年8月10日

労災保険の特別加入者の補償範囲についてご説明します。

中小事業主の特別加入の一般的要件として以下の2点があります。
①雇用する労働者について保険関係が成立していること
②労働保険の事務処理を労働保険事務組合に委託していること
上記2点の加入要件を満たし、所轄の都道府県労働局長の承認を受けることが必要となります。

特別加入者は業務災害または通勤災害を被った場合のうち、一定要件を満たすときに労災保険から給付を受けることになりますが、ここで注意が必要なのは、同一の中小事業主が2つ以上の事業の事業主となっている場合、1つの事業の中小事業主として特別加入の承認を受けていても、他の事業の業務により被災した場合は、保険給付を受けることができないことです。どちらの事業についても労災保険の適用を受けるには、事業所毎に特別加入の承認を受けなければなりません。

続いて、具体的に保険給付が行われるための要件についてご説明します。
業務災害の場合、下記に列挙する①~⑦にいずれかに該当する場合に保険給付が行われます。
①申請書の「業務の内容」欄に記載された労働者の所定労働時間(休憩時間を含む)内に特別加入申請した事業のためにする行為およびこれに直接附随する行為を行う場合
※事業主の立場として行われる業務を除く
②労働者の時間外労働または休日労働に応じて就業する場合
③①または②に前後して行われる業務(準備・後始末行為を含む)を中小事業主等のみで行う場合
④①、②、③の就業時間内における事業場施設の利用中および事業場施設内で行動中の場合
⑤事業の運営に直接必要な業務(事業主の立場で行われる業務を除く)のために出張する場合
⑥通勤途上で次の場合
ア 労働者の通勤用に事業主が提供する交通機関の利用中  
イ 突発事故(台風、火災など)による予定外の緊急の出勤途上
⑦事業の運営に直接必要な運動競技会その他の行事について労働者(業務遂行性が認められる者)を伴って出席する場合


通勤災害の場合については一般の労働者の場合と同様に取り扱われます。

最後に、主な保険給付である療養補償給付、休業補償給付についてご説明します。

療養補償給付は、労災病院または労災指定病院等において必要な治療が無料で受けられるものです。ただし、労災非指定病院において治療を受けた場合には、病院窓口で一旦全額自己負担することになりますので注意が必要です。この場合は、労働基準監督署にて支給決定が認められた後に、治療に要した費用がご本人の口座に振り込まれる形となります。
また、労災事故であったものの、既に健康保険を利用して病院で支払いを済ませた場合、健康保険から労災保険への切り替えが必要となる場合があります。具体的には、健康保険の窓口で保険給付分の7割を一旦支払い、全額自己負担という形にして、その後に労災保険で全額を費用請求することとなります。一時的にとはいえ自己負担額が大きくなってしまうため、労災事故である場合はその旨を病院に申し出て、当初から労災保険を利用することが望ましいでしょう。

休業補償給付は、休業4日目以降、休業1日につき給付基礎日額の60%相当額(特別支給金20%とあわせると80%になります)が支給されるものです。ここで注意が必要なのは、休業補償給付については、特別加入者の場合、所得喪失の有無にかかわらず、療養のため補償の対象とされている範囲の業務または作業について全部労働不能であることが必要となることです。全部労働不能とは、入院中または自宅就床加療中もしくは通院加療中であって、補償の対象とされている範囲の業務または作業ができない状態をいいます。

※このページは2016年8月10日時点の情報を元に執筆されています。最新の情報とは異なる場合もございますので、あらかじめご了承ください。

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